अनुसूची–६

(नियम ७ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

विद्यालयको स्वीकृतिको लागि दिइने निवेदन

श्री…………………………

…………………………..।

विषयः विद्यालयको स्वीकृत सम्बन्धमा ।

जिल्ला शिक्षा कार्यालय ………………/निर्देशनालय …………………… को मिति ……………… को निर्णयानुसार अनुमति पाई खोलिएको यस विद्यालयको स्वीकृति पाउन निम्न विवरणहरु खुलाई यो निवेदन गरेको छु ।

(क) विद्यालयकोः

१. नामः

२. ठेगानाः       ………. गा. वि. स./न. पा.           …………… वडा नं.      ……….. गाउँ/टोल

                  फोन नं. ………….   ………………. ….             फ्याक्स नं.     …………………….

३. अनुमति प्राप्त गरेको तह र मितिः

पूर्व प्राथमिक                       मितिः …………………………

प्राथमिक तह                       मितिः …………………………

निम्न माध्यमिक तह              मितिः …………………………

माध्यमिक तह                     मितिः …………………………

(ख) विद्यालयको भौतिक अवस्थाः

१. भवनकोः

(१) संख्या                               (२) कच्ची/पक्की/अर्धपक्की

(३) आफ्नै /बहालमा/ सार्वजनिक

२. कोठाको विवरणः

३. फर्निचरको संख्याः

(१) डेक्स                 (२) बेञ्च                 (३) टेबुल

(४) दराज                (५) मेच               (६) अन्य

४. खेलकूद मैदानको अवस्था र जग्गा (रोपनी वा विगाहामा)

५. शौचालयको संख्या– महिला/पुरुष

६. खानेपानीको अवस्थाः

७. पुस्तकालयको अवस्थाः

८. प्रयोगशालाको अवस्थाः

९. सवारी साधनको विवरणः

१०. शैक्षिक सामग्रीको विवरणः

(ग) विद्यार्थी संख्याः (कक्षागत रुपमा)

(घ) शिक्षकको संख्याः

(ङ) आर्थिक स्थितिः

१. अचल सम्पत्ति

२. चल सम्पत्ति

३. वार्षिक आम्दानी

४. आम्दानी गर्ने

माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक सा“चो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

निवेदकको–

विद्यालयको छाप                                                               सहीः

नामः

ठेगानाः

मितिः